신포괄수가제란?
입원 기간 동안 발생하는 입원료, 처치 등의 기본 서비스는 포괄수가로 묶고 의사의 수술·시술 등은 행위별로 보상하는 제도
신포괄수가제 시행 병원은 다른 병원에서 건강보험이 적용되지 않는 부분까지 보험 적용이 가능해 입원 진료비 부담이 줄어들게 된다.
신포괄수가제는 2009년 4월 시범사업을 시작했고 현재 559개 질병군 대상으로 운영 중이다.
적용범위
보험급여(적용)
- 입원 환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용된다.(7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함된다)
- 그동안 환자가 전부 부담하던 항모들은 아래항목을 제외하고, 앞으로 20%만 부담하면 된다.
환자가 전액 부담하는 항목
- 단순 피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강건진 등 예방진료, 상급병원실료 차액, 전문의 선택진료료 등
- 응급진료를 위하여 앰블런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료
대상자?
- 건강보험 환자, 의료급여 환자는 대부분 대상이지만 진료 상황에 따라 대상 여부가 변경될 수 있으며, 최종 결정은 퇴원 시점
*신포괄 대상자에 대해서는 ‘진료비 상세내역’ 이 제공 되지 않는다. - 진료비 계산서에 ‘질병군번호’가 표시 된다.
*다만, 신포괄 지불제도 대상자라 하더라도 비폴괄 대상 항목과 비급여, 전액본인부담 항목에 대하여 ‘진료비 상세내역’이 제공된다. - 입원 중 타병원 외래진료는 제한된다.
제외 대상(행위별 청구)
- 낮 병동 입원 (응급실로 내원하여 입원하지 않고 퇴원한 환자)
- 신생아
- 암환자 중 완화 의료를 위해 입원한 환자 (호스피스 병동)
- 행려환자, 노숙인, 외국인 (건강보험, 의료급여 미가입자)
- 의료급여 정신과 정액수가 적용 환자
- 혈우병 및 후천성 면역겹핍증후군(HIV) 환자
- 심폐소생술을 시행한 환자 등 모형 적용에 부적절한 환자
- 로봇 보조수술을 실시한 환자
기타 제외대상 (행위별 청구)
- 신포괄 대상 질병군으로 입원 중 90일이 초과한 경우 91일 째부터 행위별 수가 적용
- 뇌졸중 등 19질병군 입원환자에 대하여 급성기 진료를 끝낸 후 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과한 경우 전과 익일부터 행위별 수가 적용
- 불가피한 사유로 입원일 수가 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우 입원일로 부터 수술시행 전일까지는 행위별 수가 적용