본인부담상한제의 모든 것!

본인부담상한제의 모든 것!

본인부담상한제란? (건강보험 본인부담상한액 초과금)

• 환자가 부담한 의료비 중 개인의 상한금액 초과액을 건강보험공단에서 부담하는 제도
• 건강보험 본인일부부담금 연간 총액이 개인별 상한액 기준을 넘을 경우 그 초과 금액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분

▶ 사전급여

• 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구

▶ 사후환급

• 개인별 상한액 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

▶ 상한액

• 본인부담상한액은 개인의 소득 수준에 따라 다르게 설정되며, 매년 보건복지부에서 발표한다.
• 연간 발표: 보통 10월 말에서 11월 초 사이에 다음 연도의 본인부담상한액과 보험료 기준 발표, 이 시기에 발표된 내용은 다음 해 1월 1일부터 적용
• 건강보험공단은 상한액 및 보험료에 관한 변동 사항을 보건복지부의 정책에 따라 정기적으로 공지

▶ 상한액기준보험료 결정 이전

• 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

▶ 상한액기준보험료 결정 이후

• 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

본인부담상한제 – 건강보험 본인부담상한액 초과금, 의료비 환급금 조회 신청 방법

▶ 지원 대상

• 본인부담 상한액 초과금 지급 안내 통보를 받은 수진자 (진료받은사람) 본인 지급원칙
• 적용 범위: 병원에서 발생하는 입원비, 외래 진료비, 처방 약제비 등이 포함

▶ 지원 제외

• 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트,전액 본인부담금, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 등

▶ 절차

• 공단이 매월 본인부담 상한액 초과금(사후환급) 지급 대상자를 결정하여 안내문을 우편으로 발송하면 지급 안내문을 받은 대상자는 본인의 계좌 또는 지급을 계좌를 기재하여 공단으로 신청

▶ 접수 방법

• 방문, 우편, 유선, 인터넷 신청
• 가족 또는 제3자의(제3자는 위임장 지참) 계좌로 신청을 원할 경우 가까운 공단 지사 방문하여 신청

※ 방문 : 관할 공단 지사

▶ 구비서류

• 본인 : 지급 신청서
• 가족 또는 제3자 : 지급 신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서

인터넷 신청 방법

1. 본인 인증 로그인

2. 환급금(지원금) 조회/신청

• 환급금(지원금) 조회/신청 → 환급금(지원금) 조회/신청 → 신청하기 클릭 → 절차진행

환급금(지원금) 신청내역 조회

3. 환급금(지원금) 조회/신청 → 환급금(지원금) 신청내역 조회 → 본인부담상한액 초과금 → 우측 ‘바로가기’ 클릭

끝.

출처: 정부24, 보건복지부, 건강보험공단